Стеноз

позвоночного канала

Операции проводит лично

профессор Грибанов А.В.

Виды стеноза позвоночного канала

Различают два основных вида стеноза позвоночного канала- центральный и латеральный.
Центральный стеноз возникает в результате патологических процессов в тех структурах позвоночника, которые образуют позвоночный канал, — межпозвонковом диске, теле позвонка, дугоотростчатых суставах, желтой и задней продольной связке. Центральный стеноз может быть абсолютным и относительным. Абсолютный стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника возникает при его сужении до 10 мм, а площадь поперечного сечения уменьшена до 75 кв. мм. Абсолютный стенозпозвоночного канала встречается в 25 % всех случаев стеноза. При относительном    стенозе поясничного отдела позвоночника  сужение позвоночного канала канала составляет не менее 12 мм, площадь поперечного сечения – до 100 кв. мм. О стенозе позвоночного канала шейного отдела позвоночника принято говорить, когда соотношение диаметра позвоночного канала к ширине тела шейного позвонка составляет <0,80
Латеральный стеноз возникает в результате патологических процессов в структурах образующих корешковый канал в его 3-х анатомических областях — в зоне входа (латеральное углубление), средней зоне и зоне выхода (межпозвонковое отверстие). Сужение корешковогоканала и межпозвонкового отверстия при латеральном стенозе составляетдо 4 мм и меньше. Латеральный стеноз может быть фораминальным- когда происходит сужение межпозвонкового отверстия и экстрафораминальным - при сдавлении нервных корешков за пределами межпозвонкового отверстия. Сочетание центрального и латерального стеноза позвоночного канала называется сочетанным стенозом.

Среди всех видов стенозов поясничного отдела позвоночника центральный составляет 21%, латеральный – 26,8 %, сочетанный – 52,2 %. Наиболее часто позвоночный канал стенозируется на уровне межпозвонковых дисков L4-L5, а также на уровне L3-L4,реже поясничный стеноз определяется на уровне L2-L3, и L5-S1.
Стеноз позвоночного каналатакже может быть:
-Врожденным
-Приобретенным
- Комбинированным
-Осложненным
- Неосложненным
- Стабильным
- Нестабильным
- Одноуровневым
-Многоуровневым

Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника

Наиболее часто встречающиеся симптомы:

Нейрогенная перемежающаяся хромота
Симптомы натяжения нервных корешков
Чувствительные расстройства в нижних конечностях
Слабость в нижних конечностей
Боли в нижних конечностях
Боли в поясничном отделе позвоночника
Гипотрофия мышц нижних конечностей
Чувствительные расстройства в области промежности
Периодические судороги в икроножных мышцах
Расстройства функции органов таза

 

Неврологически осложненный стеноз  встречается в 70-80% и проявляется разнообразной клинической картиной.При центральном стенозе характерен синдром нейрогенной перемежающейся хромоты, при котором у пациентов при непродолжительной ходьбе (расстояние менее 500 метров)  появляются жалобы на боль, слабость и онемение в ногах. Облегчение наступает в том случае, если больной на непродолжительное время останавливается и занимает вынужденное положение (наклоняет туловище вперед или присаживается). Возобновление ходьбы приводит повторному появлению вышеперечисленных жалоб.

Причинами возникновения синдрома перемежающейся хромоты является нарушение венозного и артериального кровоснабжения компримированных структур позвоночного канала. Синдром перемежающейся хромоты врачи первичного звена часто ошибочно расценивают как проявление исключительно заболеваний суставов нижних конечностей и таких пациентов направляют на лечение не к нейрохирургу, а к травматологу-ортопеду. 
Пациентам, страдающим от стеноза позвоночного канала, облегчение приносит использование трости или другой опоры при передвижении. Во многом это связано с тем, что при ходьбе с нагрузкой на трость больные занимают вынужденное положение, при котором лордоз в поясничном отделе позвоночника немного сглаживается. Сглаживание поясничного лордоза возникает, когда пациент находится в сидячем положении, слегка согнувшись вперед или в положении лежа свернувшись «калачиком»

. Сгибание туловища вперед позволяет немного увеличить просвет позвоночного канала в поясничном отделе, а это приводит к временному восстановлению кровоснабжения в позвоночном канале. При нахождении пациента в положении переразгибания поясничного отдела позвоночника уменьшаются размеры позвоночного и корешковых каналов, что приводит к усилению болей. Таким образом, центральный стеноз позвоночного канала можно заподозрить в тех случаях, когда у пожилых пациентов возникают симптомы нейрогенной перемежающейся хромоты в положении стоя и ходьбе и уменьшаются при сгибании и в положении сидя.

При латеральном стенозе позвоночного канала возникает типичная корешковая боль, распространяющаяся по передней, боковой или задней поверхности той или иной конечности или боль может отдавать в паховую область, имитируя проявления клиники артроза тазобедренного сустава. Изменение положения тела, как правило, не облегчает страдания больного, так как корешковый канал в отличие от позвоночного не имеет достаточного резервного пространства для нервного корешка.

Диагностика стеноза позвоночного канала

Выделяют основные и дополнительные методы инструментальной диагностики стеноза позвоночного канала. 
Основные методы позволяют обнаружить патологические процессы, происходящие в позвоночнике. Дополнительные методы диагностики необходимы для принятия правильного решения в тактике лечения, оценки функционального состояния позвоночника и его структур и планирования хирургического вмешательства.
Для получения полноценной диагностической картины дегенеративного стеноза необходимо последовательно выполнить следующие исследования: МРТ и КТ поясничного или шейного отдела позвоночника. Функциональные рентгенограммы поясничного или шейного  отдела позвоночника. ЭНМГ верхних или  нижних конечностей.

1.       МРТ (магнитно-резонансная томография). МРТ поясничного/шейного отделов позвоночника - это основной метод диагностики поясничного стеноза.
Позволяет определить не только характер патологических изменений, но и точно определить такие показатели - как площадь и размеры позвоночного и корешковых каналов. 

2.       КТ (компьютерная томография). Это - дополнительный метод позволяющий уточнить характер и локализацию патологических изменений позвоночного канала. В частности провести оценку патологических изменений костных структур позвоночника.

3       Функциональные рентгенограммы поясничного/шейного отделов позвоночника. Выполняются в вертикальном положении пациента при наклоне и разгибании в поясничном/шейном отделах позвоночника. Рентгенограммы поясничного/шейного отделов позвоночника с функциональными пробами также являются дополнительным методом, позволяющим определить  степень стабильности сегментов позвоночника при движении.

4.       ЭНМГ (электронейромиография нижних/верхних конечностей). ЭНМГ – это дополнительный метод позволяющий определитьстепень и характер заинтересованности тех или иных нервных структур позвоночного и корешковых каналов.

Лечение стеноза поясничного отдела позвоночника.

1.       Консервативное лечение стеноза поясничного отдела позвоночника
Как правило эффект от нехирургического лечения не продолжительный и не решает коренным образом проблему стеноза позвоночного канала. Данный вид лечения в основном показан больным  на ранних стадиях поясничного стеноза, либо тем пациентам, которые имеют заключение о невозможности выполнить операцию  из-за тяжелой сопутствующей  соматической патологии.
Консервативное лечение стеноза поясничного отдела позвоночника удовлетворяет всего около 32% - 45% пациентов. Но стойкой ремиссии оно не вызывает.   Лечение включает применение обезболивающих и нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, мовалис, аркоксиа, нимесулид и д.р.); сосудистых препаратов (трентал, кавинтон и д.р.); витаминотерапию (витамины группы В); физиотерапевтические процедуры; ношение корсета, лечебную гимнастику, локальную инъекционную терапию под навигационным контролем.

Локальная инъекционная терапия стеноза позвоночного канала под навигационным контролем. 

Введение непосредственно в область сдавления нервных структур позвоночного канала препаратов, уменьшающий отек, воспаление и улучшающих кровоснабжение тканей, облегчает страдания пациентов. Данный метод должен использоваться исключительно при наличии навигационной станции (например: С-дуга).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является  основным методом лечения  для большинства больных со стенозом позвоночного канала. Особенно  если в течение 3-х месяцев при хроническом течении заболевания не купируется клиническая симптоматика. При остро возникших неврологических симптомах,сопровождающихся нарушениями в двигательной сфере, нарушениями со стороны функций тазовых органов, хирургическое лечение откладывать не стоит.
 Как правило, большинство пациентов перенесших оперативное вмешательство остаютсяудовлетворенными результатами в течениедлительного времени. 

Методы оперативного лечения стеноза поясничного отдела позвоночника

Существует несколько направлений в оперативном лечении поясничного стеноза. Условно их можно разделить на традиционные и минимально-инвазивные(щадящие)

Традиционные операции
Традиционное оперативное лечение с применением техник открытой хирургии в силу специфичности выполнения, наличия сопутствующей соматической патологии и возрастной слабости спинальных мышц нередко сопровождается развитием таких осложнений, как раневая инфекция,кровопотеря,ятрогенная нестабильность с пролонгированием реабилитационного лечения.Известно, что выполняемая при стандартной открытой ламинэктомии резекция элементов заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента с ятрогенным повреждением параспинальных мышц, приводит к образованию большого объема мертвого пространства, имеющего потенциальные последствия в виде инфицирования и рубцового перерождения мягких тканей области расположения интраканальных структур.

 

Минимально-инвазивные (щадящие) операции

Относительно новым направлением в области малоинвазивной хирургии позвоночника способным минимизировать ятрогенное повреждение тканей пациента на этапе оперативного доступа и при последующих интраканальных манипуляциях, обеспечивая низкую частоту осложнений и непродолжительное время восстановления является   минимально-инвазивная и эндоскопическая хирургия спинальных стенозов, включающая технические приемы декомпрессии и стабилизации. В нашей практике мы широко используем методы минимально-инвазивной декомпрессии и стабилизации с применением высокотехнологического оборудования в современных операционных научно-клинических центрах Москвы.